Ліктьовий відросток (olecranon) є частиною ліктьової кістки, бере участь в утворенні ліктьового суглоба. Перелом ліктьового відростка становить приблизно 1% всіх переломів кісток кінцівок, а серед внутрішньосуглобових ушкоджень ліктьового суглоба за даними різних авторів від 6 до 30%.

Анатомія.

Ліктьовий відросток легко прощупується по задній поверхні ліктьового суглоба. До нього кріпиться триголовий м'яз плеча (трицепс), яка розгинає руку (передпліччя) в ліктьовому суглобі.

В освіті ліктьового суглоба беру участь три кістки: плечова, ліктьова і променева. Ліктьовий відросток на передній поверхні має блоковидной вирізку, покриту гіаліновим суглобовим хрящем і зчленовується ліктьову кістку з плечової. На передній поверхні знаходиться і вінцевий відросток, який в значній мірі забезпечує стабільність ліктьового суглоба. Із зовнішнього (латеральної) сторони є променева вирізка, яка також покрита суглобовим хрящем і є суглобової поверхнею для зчленування з суглобової окружністю голівки променевої кістки.

Механізм пошкодження.

У переважній більшості випадків (95%) перелом ліктьового відростка виникає від прямої травми. Це або падіння на кінчик ліктя або прямий удар будь-яким твердим предметом по задній поверхні ліктьового суглоба.

При непрямому механізмі перелом відбувається при падінні на витягнуту руку при зігнутому лікті і скороченою триголовий м'язі. Виникає поперечний або косий перелом ліктьового відростка. Ступінь зсуву буде залежати від тонусу цього м'яза, цілості її апоневроза і периоста ліктьового відростка.

Класифікації.

Перелом ліктьового відростка може статися на будь-якому рівні: у верхівки, на середині блоковидной вирізки, біля основи. Перелом може бути поперечним, косим, ​​простим або оскольчатим. Перелом може бути також з елементами компресії, коли відбувається м'яття (компресія) ділянки кісткової тканини (ліктьовий відросток є епіфізом ліктьової кістки і має губчасту структуру). Як все переломи він може бути без зміщення і зі зміщенням, закритим або відкритим.

Перелом ліктьового відростка нерідко поєднується з іншими переломами кісток передпліччя, може супроводжуватися вивихом в ліктьовому суглобі (переломо-вивих). Але в даній статті мова йде про ізольованих переломах ліктьового відростка.

Слід також зазначити, що більшість переломів ліктьового відростка є внутрішньосуглобових та лікування їх повинно проводитися з дотриманням певних принципів, а саме - якомога повніше (анатомічно) відновлення суглобової поверхні.

Незважаючи на те, що для практичної діяльності досить наведених вище характеристик перелому запропоновано чимало класифікацій переломів ліктьового відростка.

Наведу дві з них.

Класифікація Schatzker. Запропоновано автором в 1987 році в роботі: Fractures of the olecranon. In: Schatzker J, Tile M, ed. The rationale of operative fracture care, Berlin: Springer-Verlag; 1987.

Класифікація Mayo.

Класифікація Mayo ґрунтується на стабільності перелому, наявність зміщення і роздроблення (осколковий, неоскольчатий).

Тип I. Переломи без зміщення: неоскольчатий (Тип IA), осколковий (Тип IB).

Тип II. Переломи зі зміщенням, стабільні. Зсув більше 2-3 мм, але бічні зв'язки інтактні, і передпліччя стабільно щодо плечової кістки. Перелом може бути неоскольчатим (Тип IIA) або оскольчатим (Тип IIB).

Тип III. Переломи зі зміщенням, нестабільні. Це вже переломо-вивих (підвивих). Вони також можуть бути неоскольчатимі (Тип IIIA) і осколкових (Тип IIIB).

Існують, звичайно, і інші. Але для вибору правильної тактики лікування досить нормальних показників переломів.

Діагностика.

У хворого відзначаються хвороблива припухлість і крововилив в області ліктьового відростка. Хворий підтримує пошкоджену руку здоровою. Пальпаторно найбільша хворобливість визначається на місці перелому, а при наявності зміщення вдається визначити диастаз між уламками. При переломах зі зміщенням і розривом бічних відділів сухожилля триголовий м'язи активне розгинання передпліччя неможливо. Надзвичайно важливо, щоб первинне обстеження включало документування функції ліктьового нерва. При осколкових переломах парез ліктьового нерва є не такою вже рідкістю.

Характер перелому уточнює рентгенографія. При рентгенографії найкраща проекція для виявлення переломів ліктьового відростка - бічна при зігнутому на 90 ° ліктьовому суглобі. Відсутність зсуву в розгинальній проекції не рахується об'єктивним доказом перелому I типу (без зсуву).

Лікування.

Перша допомога включає іммобілізацію кінцівки при зігнутому під кутом 50-90 ° ліктьовому суглобі (досить косиночной пов'язки), прикладання льоду, застосування анальгетиків.

Переломи ліктьового відростка без зміщення і зі зміщенням не більше 2-3 мм можна лікувати, не вдаючись до операції. Лікування починають з іммобілізації кінцівки довгою гіпсовою пов'язкою з ліктьовим суглобом, зігнутим під кутом 50-90 °, і передпліччям в нейтральному положенні. Гіпс ззаду повинен бути добре укріплений. Необхідно також використовувати будь-яку підтримує пов'язку типу косинки. Через 5-7 днів потрібно виконати повторне рентгенологічне дослідження для виключення вторинного зміщення відламків. Через три тижні гіпсову пов'язку знімають, залишають підтримуючу і приступають до лікувальної гімнастики. Активність рухів потрібно нарощувати поступово, звертаючи увагу на больові відчуття. Через 6 тижнів після перелому навантаження можна значно збільшити, так як до цього часу настає гарна консолідація. Ставлення до фізіотерапії неоднозначне через можливість розвитку осифікацією в області ліктьового суглоба. Але практика показала, що їх розвиток пов'язаний все ж безпосередньо з травмою, а не з фізіотерапевтичними процедурами. Хворі відзначають, що їм значно легше розробляти рухи після теплових процедур (озокерит, парафін і просто теплі ванни). Добре допомагає масаж м'язів плеча та передпліччя. Можна використовувати механотерапію.

Але найголовніше - активна лікувальна гімнастика. Ліктьовий суглоб досить примхливий, і навіть невеликі терміни іммобілізації його викликають обмеження рухів, які не завжди просто розробити. Необхідно виявляти завзятість і пам'ятати, що процес розробки рухів може зайняти тривалий термін (іноді багато місяців). При достатній волі і завзятості? успіх гарантований.

При переломах зі зміщенням показана операція: відкрита репозиція з внутрішньої фіксацією, що може бути виконано тільки в умовах травматолого-ортопедичного відділення. Оперативне лікування показано при порушенні функції активного розгинання передпліччя, наявності діастазу між уламками більше 2-3 мм або якщо він з'являється при згинанні в ліктьовому суглобі (рентгенограма).

Існують різні методи оперативного лікування. Вибір методу операції залежить від характеру перелому (осколковий чи ні), його локалізації, віку пацієнта.

Зазвичай використовують такі методи: 1) простий чрескостний шов дротяної або лавсанової (що менш надійно) петлею; 2) чрескостний шов 8-образної дротяної або лавсанової петлею; 3) остеосинтез довгим (6,5 мм в діаметрі) спонгіозним гвинтом AO, введеним в канал ліктьової кістки (інтрамедулярний остеосинтез); 4) комбінація гвинта і стягує 8-образної дротяної петлі; 5) остеосинтез спицями в комбінації зі стягивающей 8-образної дротяної петлі по Веберу; 6) остеосинтез пластиною з гвинтами; 7) резекція проксимального фрагмента.

Переваги оперативного методу лікування: можливість повноцінної репозиції, міцна фіксація, що дає можливість рано розпочати активних рухів в суглобі.

Перші чотири способи застосовні при наявності одного фрагмента. Проста петля менш надійна, ніж 8-образна. Її слід розташовувати ближче до поверхні, щоб уникнути розбіжності уламків при згинанні в ліктьовому суглобі (див. Малюнок).

Чрескостний шов 8-образної дротяною петлею забезпечує більшу стабільність фіксації перелому.

Використання остеосинтезу петлею вимагає ранніх активних рухів для забезпечення здавлення уламків. Тому, якщо характер перелому дозволяє, краще використовувати комбінацію гвинта і петлі. Важливо щоб нарізка гвинта проникла в корковий шар ліктьової кістки.

Добре зарекомендував себе спосіб Вебера, як при простих, так і осколкових переломах.

Ця ж методика може бути використана і при резекції осколковий центральній частині.

При осколкових переломах часто застосовують пластини з гвинтами. При часткової втрати кісткової маси може бути використаний кістковий аутотрансплантат.

У резекції проксимального фрагмента є кілька переваг. По-перше, можливість незрощення усунена; необхідно фіксувати сухожилля триголовий м'язи до дистальному фрагменту. По-друге, можливість посттравматичного артрозу, наступного з порушення суглобової поверхні, мінімізована. Цей метод може використовуватися, тільки якщо видаляється фрагмент досить малий. Метод може критикувати, тому що ліктьовий суглоб менш ефективний без проксимального кінця ліктьової кістки, присутній певний косметичний дефект (під шкірою не проектується «ліктьовий виступ»). Він може бути рекомендований для застарілих несросшихся переломів, многооскольчатих переломів, переломів в літньому віці.

Іммобілізацію після цієї операції виробляють знімною задньою гіпсовою лонгетой (кут 70 °) терміном на три тижні. Але руху починають вже через 7-10 днів, знімаючи лонгету на час вправ.

Реабілітація.

Після стійкої фіксації перелому зовнішньої іммобілізації у вигляді гіпсової пов'язки, як правило, не потрібно. Необхідна підтримуюча пов'язка типу косинки. Активні рухи починають за рекомендацією оперує хірурга, так як терміни їх початку залежать від характеру перелому і методу операції. Але після оперативного лікування початок лікувальної гімнастики завжди раніше, ніж при консервативному лікуванні.

Ще раз хочеться нагадати, що ліктьовий суглоб дуже примхливий в сенсі розвитку обмежень рухів. Все що говорилося про відновному лікуванні при переломах без зміщення, справедливо і для переломів зі зміщенням нелікованих оперативними методами.